Persoonsgegevens melder

    Persoonsgegevens slachtoffer

    Gegevens rondom het ongeval

    Ik maak melding over

    (Aanvinken meerdere opties mogelijk)Lichamelijke schadeMentale schadeWet overtredend gedragFouten / bijna ongelukken

    Gaat het hierbij om:

    Lichamelijke schade

    Ongeval met overlijden tot gevolgErnstig lichamelijk letsel (opname in het ziekenhuis binnen 24 uur)BreukenKneuzingen, hersenschuddingen blauwe blekken, verzwikkingenOverig, nl.:

    Mentale schade

    Ziekte ten gevolgen van incident (trauma, depressie etc)Pestgedrag wat lijdt tot beëindiging lidmaatschap van het slachtoffer, uitvallen van lessen vanslachtoffer of sociale uitsluiting.Dreiging van aantasting sociale omgang.Overig, nl.:

    Wet overtredend gedrag

    Strafbare feiten die overtreding van huisregels betreffenStrafbare feiten die strafbaar gesteld zijn bij wet waaronder: seksueel misbruik, diefstal,vandalisme, brandstichting, mishandeling, racisme en drugsgebruik, aanslagen en gijzelingOverig , nl.:

    Fouten / bijna ongelukken

    Materiele incompleetheid / materiele schadeBijna ongeval met goede afloopValincident anders dan door de sport tot stand gekomen (denkend aan obstakels etc)Overig, nl.:

    Is het ongeval gemeld bij de veiligheidscommissie? JaNee
    Is er na het incident spraken van schade? JaNee

    Welke schade is er ontstaan?

    Emotionele schadeLichamelijke schadeMateriële schade